5个典型临床护理安全案例分析看一看你会犯这些错误吗?
栏目:成功案例 发布时间:2024-05-26
 安全护理是指护理人员在进行护理工作中,要严格遵循护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,实施护理计划,确保病人在治疗和康复中获得身心安全  安全护理是指护理人员在进行护理工作中,要严格遵循护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,实施护理计划,确保病人在治疗和康复中获得身心安全  某日,实习生根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰

  安全护理是指护理人员在进行护理工作中,要严格遵循护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,实施护理计划,确保病人在治疗和康复中获得身心安全

  安全护理是指护理人员在进行护理工作中,要严格遵循护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,实施护理计划,确保病人在治疗和康复中获得身心安全

  某日,实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错的发生。

  1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

  2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V佳林)。

  2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。中欧体育最新地址要有严谨的教学态度。

  某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰 (西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经 仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。

  1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。

  2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。

  1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。

  某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准 备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即 时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

  1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。

  某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士 可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关掉补液,拿 了个7号针头当排气管去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症的发生。

  患者,陈某,38岁,诊断:颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认线床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。

  1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人查对制度。

  4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。